心肺蘇生法とは何ですか?

何らかの理由で患者の心臓が停止するため、できるだけ早く生命徴候を回復させるために心肺蘇生法を実行する必要があります。現在、主な臨床心肺蘇生法としては、気管内挿管、輪状甲状膜穿刺、気管切開などの気道管理、人工呼吸を主とする呼吸補助、エピネフリン、抗不整脈薬などの蘇生薬、そして最後に除細動があります。

1. 気道管理

（1）気管内挿管：条件が許せば、気管内挿管は人工呼吸を行う最良の方法であるため、できるだけ早く行う必要があります。気管内挿管により、気道が開いたままになり、気道抵抗が減少し、呼吸分泌物の除去が容易になり、解剖学的死腔が減少し、効果的な換気が確保され、酸素供給、加圧人工呼吸、気管内薬剤投与に好ましい条件が提供されます。さまざまな理由により従来の気管内挿管が困難になった場合、盲目的挿入として食道気管内挿管を使用し、患者に緊急酸素を供給することができます。

（2）輪状甲状膜穿刺：緊急の喉頭閉塞および重度の窒息の場合、直ちに気管切開を行う条件がない場合は、緊急輪状甲状膜穿刺を行うことができます。この方法は、16ゲージの太い針で輪状甲状膜を穿刺し、酸素供給用の「T」字型チューブを接続することで、気道の開通を達成し、重度の低酸素症を緩和することができます。

（3）気管切開：気管切開により、気道開存性がより長期間維持され、気道閉塞を予防または速やかに緩和し、気道分泌物を除去し、気道抵抗および解剖学的死腔を減らし、有効換気量を増加させ、痰吸引、加圧酸素供給および気管内薬剤注入を容易にすることができる。気管切開は、口腔、顔面および頸部外傷を有し気管内挿管ができない患者によく用いられる。

2. 呼吸補助

適切なタイミングで人工気道と呼吸補助を確立することが重要です。動脈血中の酸素分圧を高めるために、一般的には最初は純酸素の吸入が推奨されます。酸素はさまざまなマスクや人工気道を通して吸入できますが、気管内挿管と機械的換気（人工呼吸器）が最も効果的です。簡易呼吸器は、最も単純な形態の人工呼吸器です。ゴム製のバッグ、三方弁、接続チューブ、マスクで構成されています。ゴム袋の背面には一方向弁があり、ゴム袋を膨らませたときに空気が一方向に流入することを保証します。側面には酸素入口があり、そこから10〜15L /分の酸素を供給できます。ゴム袋を手で圧迫し、適切な頻度、深さ、時間を維持することで、吸入空気の酸素濃度を60％〜80％に高めることができます。

3. 蘇生薬

蘇生薬の目的は、脳や心臓などの重要な臓器への血液灌流を増やし、アシドーシスを是正し、心室細動閾値または心筋張力を高めて除細動を容易にすることです。蘇生薬の第一選択は静脈内投与であり、次に気管内注入が行われます。気管内注入によく使用される薬剤には、エピネフリン、リドカイン、アトロピン、ナロキソン、ジアゼパムなどがあります。通常、薬剤は 5～10 ml の注射用水に溶解し、一定量点滴します。ただし、薬剤は気管内分泌物によって希釈される可能性があり、吸収が悪いために用量を増やす必要があり、通常は静脈内投与量の 2～4 倍になります。心臓内注射は、不適切な操作により心筋や冠動脈の裂傷、心膜出血、血胸、気胸などを引き起こす可能性があるため、現時点では推奨されていません。心筋内にアドレナリンなどの薬剤を注射すると、難治性心室細動を引き起こす可能性があり、薬剤を服用する際には心臓圧迫と人工呼吸を中断する必要があるため、日常的な投与方法としては適していません。蘇生には主に以下の薬剤が使用されます。

（１）エピネフリン：エピネフリンはα受容体を刺激して末梢血管収縮（冠動脈と脳血管を除く）を引き起こし、大動脈拡張期圧の上昇、冠動脈灌流の増加、心臓と脳の血流の増加に役立ちます。βアドレナリン作用については、心筋の仕事量を増加させ、心内膜下心筋の灌流を減少させる可能性があるため、まだ議論の余地があります。どのようなタイプの心停止でも、エピネフリンの通常の投与量は1回につき1mgの静脈内投与であり、必要に応じて3〜5分ごとに繰り返します。近年、大量投与は自発心拍の回復に有益であると信じ、大量投与を主張する人もいます。しかし、最近の研究では、大量のエピネフリンは心停止退院後の生存率を改善せず、心筋抑制障害などの蘇生後合併症を引き起こす可能性があることが示されています。したがって、蘇生中のエピネフリンの理想的な投与量については、さらなる研究と確認が必要です。 IV/IO アクセスが遅れたり確立できない場合は、エピネフリンを 2 ～ 2.5 mg ずつ気管内に投与することができます。 2010 年の国際心肺蘇生ガイドラインでは、エピネフリンの 1 回目または 2 回目の投与の代わりに、バソプレシン 40 単位の IV/IO 投与を行うことも推奨されています。

（２）抗不整脈薬：重篤な不整脈は心停止や突然死の主な原因の一つです。薬物療法は不整脈を抑制する重要な手段です。 2010 年の国際心肺蘇生ガイドラインでは、高度の閉塞に対しては経皮ペーシングを速やかに準備することが推奨されています。ペーシングを待つ間にアトロピン 0.5 mg IV が投与されました。アトロピンの投与は合計 3 mg まで繰り返すことができます。アトロピンが効かない場合はペーシングが開始されます。ペースメーカーを待っている間、またはペーシングが効果的でない場合は、エピネフリン（2〜10 μg/分）またはドーパミン（2〜10 μg/kg/分）の注入を検討できます。アミオダロンは、心室細動および無脈性心室頻拍が CPR、除細動、および血管収縮薬に反応しない場合に使用できます。初回投与量は300mgの静脈内/骨内注射であり、追加投与量は150mgを投与することができる。 リドカインはアミオダロンの代替として考慮される可能性があります（グレードなし）。初回投与量は 1～1.5 mg/kg です。心室細動および無脈性心室頻拍が持続する場合は、5～10 分間隔で 0.5～0.75 mg/kg の静脈内投与を繰り返し、合計投与量を 3 mg/kg にします。 マグネシウムの静脈内投与はトルサード・ド・ポアントを効果的に停止させることができます。1～2gの硫酸マグネシウムを10mlの5%GSで希釈し、5～20分以内に静脈内投与します。

4. 心臓除細動

電気的除細動は心室細動を停止させる最も効果的な方法であり、早期に実施する必要があります。研究によると、心停止のほとんどは心室細動が原因であり、そのうち 75% は病院外で発生し、20% の人には前兆がありません。除細動が 1 分遅れるごとに、救助が成功する可能性は 7% から 10% 減少します。除細動波形には単相性波と二相性波があり、波形によって必要なエネルギーが異なります。心室細動および無脈性心室頻拍の成人には、除細動 1 回あたり 360 ジュールのエネルギーを持つ単相性除細動器と、120 ～ 200 ジュールのエネルギーを持つ二相性除細動器を投与する必要があります。除細動器に詳しくない場合は、除細動エネルギーとして 200 ジュールが推奨されます。二相性波形除細動: 初期の臨床試験では、150～200 J の使用により、病院到着前の心室細動を効果的に停止できることが示されています。低エネルギーの二相性波形は効果的であり、高エネルギーの単相性波形と同等かそれ以上に心室細動を終結させます。小児の場合、初回の投与量は 2 J/kg、その後は 4 J/kg です。除細動後、正常な洞調律に戻るまでには通常 20 ～ 30 秒かかります。そのため、ショック直後から頸動脈の脈拍が感じられるまで CPR を継続する必要があります。継続的な CPR、低酸素症とアシドーシスの是正、および静脈内エピネフリン（継続的に使用可能）により、除細動の成功率を高めることができます。